Nome Completo
Sexo MasculinoFeminino
Você é quem dirige o veículo? NãoSim
O Veículo Já possui seguro? NãoSim
Você é quem vai contratar o Seguro? NãoSim
CPF
Qual é a Marca do Carro
Qual é o modelo?
E o ano de fabricação?
E o ano do modelo?
O carro é alienado? NãoSim
Possui alarme ou algum dispositivo antifurto/roubo? NãoSim
Tem kit-gás? NãoSim
O veículo é um táxi? NãoSim
Data de Nascimento
Estado Civil Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)Solteiro(a)Divorciado(a)Viúvo(a)
Profissão
Com Quantos Anos Tirou a carta?
Mora em Apartamento ou flatCasa em condominio fechadoCasa ou sobradoChácara, fazenda ou sítioOutros
Há veículos na residência? 012345 ou mais
Residentes, dependentes ou outros condutores com 17 anos ou mais? Não123456789
Anterior
Pŕoximo
Quilômetros rodados, em média, por mês:
O veículo é utilizado para ir a escola/faculdade/pós? NãoSim
O veículo é utilizado como instrumento de trabalho? NãoSim
Possui garagem na residência (ou pernoite)? Como ela é? Sim, com portão manualSim, com portão automático ou com porteiroSim, em estacionamento privado pago ou fechadoNão, o carro fica na rua
Qual é o CEP onde o veículo é estacionado à noite?
Qual é o CEP do local para onde o veículo se desloca com maior frequência?
Nome Completo do Segurado
Cep da Residência
O que o Principal Condutor é do Segurado? CônjugePai/MãeFilhoIrmão/IrmãAvó/Avó/Neto/NetaMotorista ParticularOutros
CPF do Segurado
Qual é a data do vencimento?
Qual é a seguradora?
Qual a classe de bônus do seguro que está para vencer? 01245678910
O segurado teve algum veículo roubado/furtado nos últimos 2 anos? NãoSim
O segurado teve algum veículo batido no último ano? Quantas vezes? 01245
Telefone
Email
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